蓬安县教育局关于2018年春季教师资格认定工作的通知(2)

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四川省教师资格申请人员体格检查表

                                                    

                                                                    编号:

姓名		性别		出生 年月			婚否		（相片） 近期2寸免冠彩照
文化 程度		民族		联系电话
籍 贯		现 住 址
过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 √   没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □    1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □                1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □       1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □          1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况           3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？   我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签  名 年   月   日

1.  以上内容由受检者如实填写。

1. 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。
2. 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。

查体部分：
 
一、内科
 
血压：             mmHg              心率：次/分
 
营养状况
 
心脏及血管
 
呼吸系统
 
腹部器官
 
神经及精神
 
其它
 
医师签名            
二、外科
 
身高：                    公分        体重：        公斤
 
浅表淋巴
 
脊柱
 
四肢
 
关节
 
平趾足
 
皮肤
 
颈部
 
外生殖器
 
其他
 
 
医师签名：
 
 
三、五官科：
 
1、眼：
 
裸眼视力：右                           左                 
 
矫正视力：右                矫正度数  左               矫正度数
 
色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄
 
2、耳：
 
听 力：    右               米      左               米
 
耳 疾
 
3、鼻：
 
嗅 觉：
 
鼻及鼻窦疾病
 
4、其他
 
外貌异常口吃
 
 
 
医师签名：
 
化验检查
 
血常规                              小便常规
 
血糖：                        总胆红素：                     
 
肝功：ALT                         AST
 
总蛋白：                             白蛋白：                
 
两对半
 
 
 
肾功：尿素氮                         肌肝：                   
 
 
 
1、心电图
 
 
                                                医师签名：
 
 
2、B超
 
 
                                                医师签名：
 
3、胸部X光片
 
 
                                                医师签名：
 
 
4、其他
 
 
                                                 医师签名：
 
 
 
体检结论：
 
                                              
 
 负责医师签名：                       
 
 
 
 
 
体检医院意见：
 

体检医院盖章
 
年 月  日
 

（编辑：广安华图）